Selon le CREDES, les Français sont les plus grands consommateurs de psychotropes en Europe. En 2002, plus de 150 millions de boites d'anxiolytiques, d'hypnotiques, d'antidépresseurs et de neuroleptiques ont été remboursées par l'Assurance Maladie pour les assurés du régime général et les chiffres continuent de croître d'année en année, avec une augmentation de 3,3% en 2002 par rapport à 2001.
La consommation d'hypnotiques en France
La prescription d'hypnotiques n'échappe pas à cette évolution mais augmente toutefois moins vite que celle des autres psychotropes. Au cours de l'année 2002, 35,3 millions de boîtes d'hypnotiques (+ 1,8%) ont été remboursées, s'ajoutant à 46,7 millions de boîtes d'antidépresseurs (+ 5,9%) et 56 millions de boîtes d'anxiolytiques (+ 3,2%). Les antidépresseurs devancent désormais les hypnotiques et sont au deuxième rang des psychotropes les plus prescrits, alors que les anxiolytiques restent en tête en dépit de l'ancienneté des produits et de leurs effets indésirables.
Le psychotrope le plus prescrit est toutefois un hypnotique: le STILNOX®, (zolpidem) avec 14 millions de boîtes, le deuxième étant un antidépresseur DEROXAT® (paroxétine) avec 11 millions de boîtes et le troisième un anxiolytique TEMESTA® (lorazepam) avec 8 millions de boîtes.
Les dépenses de remboursement d'hypnotiques s'élèvent à 92 millions d'euros pour un total de plus de 950 millions d'euros pour l'ensemble des psychotropes et ne représentent donc qu'une faible part, moins de 10%, de la dépense totale. De plus les dépenses liées aux hypnotiques sont en baisse (-6.6%). Ce léger recul est lié à l'apparition de génériques de la zopiclone puis du zolpidem.
A titre d'exemple, l'introduction de génériques de l'hypnotique le plus prescrit (zolpidem) en 2003 a contribué à une diminution du coût de prise en charge de l'insomnie estimé à 700 000 euros, avec une diminution du prix au comprimé de plus de 25%.
L'étude des remboursement de l'Assurance Maladie en 2002 montre que bien souvent les hypnotiques sont pris au long cours : 3,7% de la population est consommatrice régulière (au moins quatre remboursements dans l'année dans cette classe thérapeutique). Ceci montre les limites des recommandations et des références médicales opposables établies dans le cadre des conventions entre les médecins et les caisses d'assurance maladie. En effet la prescription d'hypnotiques est limitée à 28 jours, renouvelable après réévaluation depuis 1991.
La consommation d'hypnotiques augmente avec l'âge, il en est de même pour la régularité de la prise. Pour chaque classe d'âge la consommation d'hypnotique est supérieure chez les femmes et le ratio global homme/femmes est de 0,55.
Pourcentage de consommateurs d'hypnotiques par tranche d'âge
Les patients qui prennent des hypnotiques sont généralement plus malades que le reste de la population : 30,3% d'entre eux bénéficient de l'ALD 30 (Affection Longue Durée) et 9,9% sont en invalidité. Ils sont souvent en situation sociale précaire : 10,7% disposent de la CMU (Couverture Maladie Universelle). Seuls 57,3% ne ressortent d'aucune de ces trois catégories.
Mais la consommation d' « hypnotiques » à proprement parler ne re.ète que partiellement la consommation de médicaments générée par le symptôme « insomnie » et ne serait que la partie émergée de l'iceberg.
A la classe des hypnotiques benzodiazépiniques et apparentés, l'Assurance Maladie rajoute habituellement l'acéprométazine et le butobarbital. Mais d'autres classes de médicaments sont également utilisées dans un but hypnotique, pour leurs propriétés sédatives.
C'est le cas des anxiolytiques, de certains antidépresseurs voire des neuroleptiques. Une étude menée en 1998 en médecine générale auprès de 11 810 patients montre que si 4,5% utilisaient effectivement des hypnotiques pour leur sommeil, 4,7% avaient recours aux anxiolytiques, 0,5% à d'autres psychotropes et 0,5% à d'autres classes thérapeutiques (antalgiques, plantes…).
Le produit le plus utilisé pour dormir était le lorazépam, (20,1%) suivi du bromazépam (11,7%), du zolpidem (11%) et de la zopiclone (8,7%).
La plupart des études menées montrent qu'une majorité des insomniaques chroniques ne consulte pas spécifiquement pour leur problème d'insomnie ou ne le mentionne pas lors de leur consultation et ce, alors même que leur qualité de vie est altérée et leur consommation de soins augmentée.
La prescription d'hypnotiques est en rapport direct avec la décision du patient de se plaindre ou non de ce symptôme.
Qui prescrit les hypnotiques ?
Les prescripteurs d'hypnotiques sont en premier lieu les médecins généralistes. Dans 96,2% des cas, les consommateurs d'hypnotiques sont suivis par un médecin généraliste avec une moyenne de 10,7 actes par an. Pour seulement 10,6% d'entre eux le suivi est effectué par un psychiatre libéral. Ce suivi n'est régulier que pour 57,9% d'entre eux. Le taux de suivi par un psychiatre est peu différent de celui que l'on observe chez les consommateurs d'anxiolytiques (10,6%), mais il est inférieur à celui des patients traités par antidépresseurs (17,2%), neuroleptiques (23,8%) ou lithium (48,7%).
La grande majorité des patients constate une très nette amélioration du sommeil et en particulier de l'endormissement grâce au traitement prescrit.
C'est en particulier le cas des sujets de plus de 65 ans. Il est vraisemblable qu'un patient satisfait de son traitement sera peu enclin à le suspendre et ceci contribue sans doute de façon majeure à la chronicité de la prise d'hypnotiques. La tâche du médecin généraliste est alors particulièrement ardue pour convaincre un patient peu motivé de passer par les désagréments du sevrage.
Une étude menée auprès de médecins généralistes provençaux éclaire l'attitude des praticiens envers les hypnotiques et les tranquillisants : 23% des médecins généralistes volontaires issu d'un échantillon représentatif avaient pris des hypnotiques ou un tranquillisant au moins une fois dans l‘année, et 12% rapportaient en prendre plus d'une fois par mois. Mais surtout, les médecins consommateurs d'hypnotiques et de tranquillisants étaient aussi plus souvent prescripteurs de ces classes thérapeutiques.
Les médecins généralistes consommateurs de tranquillisants et d'hypnotiques pourraient ainsi être un cible privilégiée de missions de formation à la prise en charge de l'insomnie et des troubles anxieux.
La France, terre de contrastes
Les taux régionaux de consommateurs d'hypnotiques varient assez largement puisqu'ils vont de 7,7 % à 11,6 %. Le Nord de la France se singularise en regroupant sept des vingt et un départements présentant les taux les plus élevés de consommation d'hypnotiques. Les départements les plus fortement consommateurs d'hypnotiques sont aussi ceux où la consommation régulière est la plus importante.
L'analyse de la disparité des taux départementaux montre dans la région Nord-Pas-de-Calais, un taux bas pour les antidépresseurs, et un taux élevé à la fois pour les hypnotiques et les médicaments utilisés dans le traitement de la dépendance alcoolique. Les troubles du sommeil plus fréquents, pourraient être liés à une morbidité liée à l'alcool plus élevée dans cette population. Cette hypothèse est également valable pour la Bretagne, autre région française ou la consommation d'hypnotiques et l'alcoolisme sont importants.
La question du lien entre surconsommation régionale de psychotropes et taux de suicide a été par ailleurs envisagée. En effet, en matière d'intoxication médicamenteuse volontaire, les psychotropes, en particulier les benzodiazépines, sont les substances les plus souvent employées.
Les données de mortalité par suicide présentent un très fort taux de disparité géographique (variant de 1 à 10) selon un axe nord-ouest/sud-est.
Les régions allant de la Bretagne au Nord-Pas-de-Calais sont en situation de surmortalité, alors qu'à l'inverse l'Est et le Sud-ouest sont en situation nette de sous-mortalité.
La France, terre d'exception
La consommation de psychotropes des Français est de deux à trois fois supérieure à celle des autres Européens, quelle que soit la classe pharmacologique considérée.
Une étude réalisée en 2002 par le régime général de l'Assurance Maladie (région Alsace) et son homologue allemand le MDK de Bade-Würtemberg a comparé les médicaments remboursés entre l'Alsace et la région frontalière du Pays de Bade. On retrouve, parmi les 100 molécules les plus remboursées, toute classe confondue, dans chacune des régions, 3 benzodiazépines en Alsace et aucune dans le Pays de Bade. La prévalence de l'insomnie en France ne diffère pourtant pas de celle des autres pays d'Europe. Cette regrettable caractéristique n'a guère reçu d'explications satisfaisantes à l'heure actuelle. Dans le domaine de l'insomnie, la comparaison des heures de formation consacrée à cette pathologie au cours des études médicales, du nombre de praticiens formés de façon spécifique, du nombre de centres de sommeil et leur accessibilité entre les différents pays, pourraient fournir des éléments d'appréciation intéressants.
L'exception française en matière d'hypnotiques s'inscrit donc dans un contexte général de surconsommation de psychotropes. La population la plus concernée est celle des personnes de plus de 50 ans qui reçoivent plus d'hypnotiques et plus longtemps.
La modification de cet état de fait passe par une meilleure connaissance de ses mécanismes.
La prescription au long cours d'un hypnotique dans l'insomnie chronique est l'aboutissement d'une succession d'évènements inscrits dans une contexte médical et économique : le médecin a t'il les moyens de décider si cette prescription est la meilleure réponse à donner et dispose t'il d'alternatives thérapeutiques efficaces et possibles à mettre en œuvre et à quel coût ? La prescription d'un hypnotique constitue une réponse souvent satisfaisante pour le patient, simple à mettre en œuvre pour le praticien. Elle est bien souvent la seule réponse concrète que celui-ci peut fournir, les alternatives à la prise en charge médicamenteuse de l'insomnie chronique étant souvent mal connues, difficilement accessibles et plus coûteuses en temps et en argent pour le patient.
Quant à l'évaluation diagnostique des composantes de l'insomnie elle nécessite une connaissance spécifique, encore très souvent absente de la formation d'un médecin généraliste. On peut estimer que ces facteurs peuvent constituer les points sur lesquels agir à l'avenir pour modifier les comportements.
Véronique Viot-Blanc
Lucile Garma
